B型肝炎にビタミンE

　B型肝炎にビタミンEが有効かもしれません。1998年のAnnalsにレターでランダム化比較試験が報告されています。

Ann Intern Med. 1998 Jan 15;128(2):156-7.
Vitamin E for chronic hepatitis B.
Andreone P, Gramonzi A, Bernardi M.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9441582
http://www.annals.org/cgi/content/full/128/2/156-a#T1

• ALT上昇しHBV-DNA陽性の慢性B型肝炎24人に対して
• ビタミンE 900mg/日を内服すると
• プラセボと比較して
• ALT値、HBV-DNAは正常化するか
• 治療、ランダム化比較試験

結果
9か月後　　　　　　　　　　　　　　　　ビタミンE　　プラセボ
ALT正常化　　　　　　　　　　　　　　　7/12　　　　　1/12
HBV-DNA陰性化　　　　　　　　　　　7/12　　　　　2/12
ALT正常化＋HBV-DNA陰性化　　5/12(42%)　0/12(0%)　P=0.019

　42%対0%という驚くべき効果です。副作用もありません。使用する価値がありそうです。追試があるかどうか調べてみます。

急性B型肝炎にUDCAは有効？

　急性B型肝炎が発症して入院した女性。肝機能が落ち着き退院へ。ところで、UDCA（ウルソ）はB型肝炎にも有効なのでしょうか。調べてみました。
　Cochraneのsystematic reviewがありましたので、読んでみました。

Cochrane Database Syst Rev. 2007 Oct 17;(4):CD003181.
Bile acids for viral hepatitis.
Chen W, Liu J, Gluud C.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17943781

　このうち、急性B型肝炎の研究は一つだけでした。Cochraneの情報と抄録から。

J Clin Gastroenterol. 1999 Apr;28(3):249-53.
Effect of ursodeoxycholic acid in acute viral hepatitis.
Galský J, Bansky G, Holubová T, Kõnig J.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10192613

• 急性肝炎に
• UDCAを投与すると
• プラセボと比較して
• 12か月後のB型肝炎検出率（HBe抗原、HBV-DNA）は減少するか
• 治療、ランダム化比較試験

結果
76/78名、12 HAV, 61 HBV, 4 HCV, and 1 HBV+HCV
UDCA群：1/33
プラセボ群：6/25
(p = 0.02)

　Cochraneによると、死亡率や病理学的アウトカムを検証した研究はない、とのこと。少なくとも代用アウトカムでは有意差が出ているようですが。

フランクリンプランナーとGTDの融合

　これまで7つの習慣と気がつくと机がぐちゃぐちゃになっているあなたへに基づいたファイリングを数年実行してきました。ミッションステートメントを作成し、トップダウン式に毎日のタスクまで落とす手法ですが、時間がかかる割には優先順位づけのところがうまく機能していませんでした。

　今回、仕事を成し遂げる技術を読んで、GTDを取り入れてみることにしました。こちらはボトムアップ式に行動をリストアップする方法ですが、優先順位づけが不要で、次の行動が明確化されやすいく、タスクも思い出しやすくなります。

　今のところ効果があがっています。少し続けてみたいと思います。

　手帳におけるフランクリン・プランナーとGTDの融合はいろいろな試みがすでにブログで紹介されていました。考えることはみな似ているようで、驚きです。

http://www.studio-aqualuna.com/blog/archives/2007/02/23222414.php

http://planneradongtd.seesaa.net/

http://manks.cocolog-nifty.com/franklin_planner_for_palm/2005/12/gtddavit_allen_.html

http://blog.livedoor.jp/elladan/archives/51351107.html

　その後の展開を知りたいですが・・・

　こちらも相当研究熱心です。

http://www.sukareruhito.com/

リンクありがとうございます

　自治医大地域医療学センターよりリンクいただきました。

http://www.jichi.ac.jp/chiikik/link/index.html

　大変有用なリンク集です。

　「地域医療に関連する厳選ブログ・サイト」としてご紹介いただきました。これを励みに、またがんばっていきたいと思います。

　三瀬さま、ありがとうございます。

週間ふりかえり

週に一度、日曜日に自問すべき20の質問

http://www.ideaxidea.com/archives/2008/09/20_9.html

　一週間のふりかえりに使えそうな項目が紹介されています。個人的には「週間ふりかえり」は習慣にしていますが、20のうちいくつかの項目は同じです。どんな分野にも共通するものですね。

　時間がある時にでも20の質問、やってみたいと思います。

　ちなみにGTDとはGetting Things Done(David Allen)のことです。

http://ja.wikipedia.org/wiki/Getting_Things_Done

コンビニ受診に困っています

　「心配だから悪くなる前に病院にかかろうと思って」

　決まり文句で受診が繰り返される、夜間の軽症患者さん。いわゆるコンビニ受診には、本当に困っています。

Wikipediaから。
コンビニ受診とは、一般的に外来診療をしていない休日や夜間の時間帯に、救急外来を受診される緊急性のない軽症患者の行動のこと。
http://ja.wikipedia.org/wiki/コンビニ受診

　本来、救急患者受け入れのため待機しているのですが、「薬が切れたから」「ちょっと診てもらいたいから」「心配だから」という理由で多くの方が受診され、当直医は疲弊しています。医療崩壊の一因になっているとも言われています。
　実は多くの場合、翌日に対応しても結果が同じまたは翌日対応した方がよかった、というケースです。「すぐに病院へ」が最善ではありません。

コンビニ受診の真の恐怖
http://ameblo.jp/doctor-d-2007/entry-10057384357.html

軽症でも安易に救急外来「コンビニ受診」減らそう
http://www.yomiuri.co.jp/iryou/news/iryou_news/20071102-OYT8T00098.htm

　救急車の不適正使用も後を絶ちません。
　来月から横浜市では「横浜市救急条例」が施行され、新たな救急システムが稼働します。「受信時トリアージ」など、全国に先駆けた取り組みが注目されています。
http://www.city.yokohama.jp/me/anzen/

119番ガイドブック～上手な救急車の呼び方
http://www.city.yokohama.jp/me/anzen/pamphlet/pamphlet.html#119guide

　あなたの時間外受診のために、大切な医療資源が使われます。
　受診する前に、救急車を呼ぶ前に、よく考えてみましょう。
　本当に、今すぐでなくてはならないのか。

本態性振戦にβ遮断薬

　20年来、振戦がみられているという年輩の方が受診されました。本態性振戦と思われました。高血圧もみられたため、β遮断薬を処方しました。振戦はかなりよく治まり、満足していただきました。

　本態性振戦のβ遮断薬について、調べてみました。

Neurology. 2005 Jun 28;64(12):2008-20. Epub 2005 Jun 22.
Practice parameter: therapies for essential tremor: report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology.
Zesiewicz TA, Elble R, Louis ED, Hauser RA, Sullivan KL, Dewey RB Jr, Ondo WG, Gronseth GS, Weiner WJ; Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15972843

　診療ガイドラインです。
　Propranolol and primidone reduce limb tremor (Level A)とあります。β遮断薬のpropranolol（インデラルなど、60-320mg/日）は12のランダム化比較試験が実施されており、accelerometryで測定した振戦の程度が50%軽減した、とのことでした。抗てんかん薬のprimidone（プリミドン、50-1000mg/日）も同様の効果があることが4つのランダム化比較試験で証明されているようです。
　
　もうひとつ、レビューから。

Nat Clin Pract Neurol. 2006 Dec;2(12):666-78; quiz 2p following 691.
Essential tremor: emerging views of a common disorder.
Benito-León J, Louis ED.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17117170
http://www.nature.com/ncpneuro/journal/v2/n12/full/ncpneuro0347.html#t1

　こちらもいくつかのランダム化比較試験が引用されています。
　
Propranolol and primidone remain the cornerstone therapies.
Propranolol and primidone seem to be equally efficacious, although long-term tolerability of primidone might be superior to that of propranolol.

　豊富な臨床試験が行われ、ガイドラインに記載されているこれらの標準治療薬ですが、なぜか日本ではいずれも保険適応はありません。
　本態性振戦の適応はarotinolol（アルマールなど）のみとなっています。 ちなみにこちらをPubMed検索してみると、論文が4件だけ検索されてきました。

Google Chrome

Google Chromeを使用しています。

IEに比べ、ブラウジングが非常に高速です。検索もサクサク動きます。

興味がある方は、お試しください。

http://www.google.com/chrome/?hl=ja

臨床研修制度のあり方等に関する検討会

臨床研修見直しで議論開始、年内に結論

http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20080909-00000002-cbn-soci

　医師不足を招いた一因とされる臨床研修制度を見直すため、厚生労働省と文部科学省は9月8日、「臨床研修制度のあり方等に関する検討会」の初会合を開き、意見交換した。「10年はかかる医学部の定員増よりも早く医師不足に対応できないかを議論するもの」(事務局)で、月1回のペースで行い、年内をめどに報告書をまとめる。検討結果が制度に反映されるのは早くとも2010年4月からだという。

　舛添要一厚生労働相は「新研修制度は、プライマリーケアを育てるなど良い側面もある。問題の所在を見極めたい」としながら、「授業に魅力がなければ学生は来ない。医師を一人前に育てるにはどうするべきか、ここにメスを入れないといけない」と述べた。

　検討会の座長には、「安心と希望の医療確保ビジョン」具体化に関する検討会と同じく、高久史麿・自治医科大学長が選出された。

　検討会の構成員の中でも、新臨床研修制度への意見は分かれた。

福井次矢・聖路加国際病院長は「臨床研修制度イコール医師不足ではない。どの専門分野にどれくらい足りないのか、そのデータが欲しい」と要求した。

　小川彰・岩手医科大学長は「臨床研修制度が医師不足の要因となった。2年間の研修に専念するため、医療現場からは実際、1万5000-6000人のマンパワーが失われている」と訴えた一方で、西澤寛俊・西岡病院理事長は「専門教育を受けた若い先生が、地方に行きたがらない。臨床研修制度がなく、専門教育に重きを置いていれば、医療崩壊がさらに進んでいたかもしれない」と述べた。

　どの専門分野にどれくらいの医師が必要か、データが重要です。しかし、この国の統計から試算できるものなのでしょうか。

　一日に腹痛で全国の医療機関を受診している患者数を把握できるのでしょうか？頭痛は？発熱は？咳は？腰痛は？

　最終診断の死因統計や出来高払いのレセプト病名では、一次医療の健康問題の実態を把握するのは困難です。どのように医療の需要を客観的に推計するのでしょうか？試算の方法に注目したいと思います。

来た球は打つ

　週間医学界新聞に松村医院院長の松村真司さんのインタビューが載っています。松村さんは「プライマリ－地域へ向かう医師のために」の著者です。

http://www.igaku-shoin.co.jp/paperDetail.do?id=PA02796_03

　実際には就職先なんていくらでもあるし，いくらでも道は見つかるのですが，「専門がないと就職できないのでは」とか「このまま自分は二流の医師になってしまうのでは」という不安があるようです。

　実際に臨床現場では，確実にジェネラリストが必要とされています。僕も今まで，さまざまなところで働きましたが，来るなと言われたことはありません。むしろ「先生のような人がいてくれてよかった」と言われることが多い。ジェネラリストのいい点は「どこに行っても働く場所がある」「どこに行っても役に立つ」ところだと思っていますが，それは従来の考え方からすると「駄目な医者」という扱いになってしまう。また，外からみて分かりやすいラベルもない。そのために，頑張っていても評価されず，「自分のやっていることはこのまま終わりなのか」と思い悩む若手医師をたくさん見てきました。

　もう少し続ければ次のステップに進めて，いろいろな経験が積めるはずなのに，そこが見えない段階で辞めてしまうのはちょっと早い。特に，これから地域に出て行こうと考えている人にとっては，もったいないですよね。アンコールが始まる前に帰るようなものです。

　海外のレジデンシーに入っている人や，大学病院や大病院の総合診療部にいる人など，誰が見ても「君はジェネラリスト」と分かるところにいる人はいいんです。そういう人たちは周囲からの支援も受けやすい。問題は，そういった分かりやすいコースから外れている人です。例えば，地方の小規模な公立病院で働いている医師，専門医としてキャリアを積んできたけれど今はジェネラルに活動している医師。僕もそうですけれど，日々地域医療をしている開業医。そういった，ジェネラリストとして立派に活動しながら「自分はこれでいいのだろうか，自分はこれからどうなるんだろう」と悩んでいる医師は，実は全国に数多くいると思います。

　家庭医や総合医、いわゆるジェネラリストのキャリアパスをどう示していくか。制度やしくみではなく、日常診療の実践をつづけることで、自然に示されていくこともあるかもしれません。しかし、「ふつうの医者」がたくさんいること、そしてその意義について十分認識されているとはいえません。少し前を走っている者として、積極的に情報発信をしていくことが必要なのかもしれません。

麻疹予防 追加接種率低迷

　麻疹予防接種の追加接種率が低迷しているようです。
http://www.asahi.com/national/update/0903/TKY200809030258.html

　最近の麻疹の流行は記憶に新しいところです。
http://comet-log.blogspot.com/2008/02/blog-post_29.html

　国立感染症研究所のガイドラインでは、13歳、18歳での接種が勧められています。
http://www.asahi.com/edu/student/news/TKY200804120064.html
http://idsc.nih.go.jp/disease/measles/index.html
2008年4月1日から5年間の期限付きで、麻疹と風疹の定期予防接種対象が、現在の第1期（1歳児）、第2期（小学校入学前年度の1年間にあたる児）に加え、第3期（中学1年生相当年齢）、第4期（高校3年生相当年齢）に拡大されます。対象にあたる方々は、忘れずに接種を受けましょう。 接種の詳細については、お住まいの市区町村にお問い合わせください。

Dr.ジチ

　下野新聞の連載「Dr.ジチ」が新書で出版されています。
http://www.kikuyashoten.co.jp/detail.jsp?ID=0001026111

Ｄｒ．ジチ医療の谷間に灯をともす人々
下野新聞社自治医科大学 編　下野新聞社 版
2008年07月 発行　
サイズ 新書　 1,050円（1,000円＋税）
ISBN 978-4-88286-366-3 (4-88286-366-9)　C-CODE 0236　

離島、山間部、へき地にも人間として当たり前の営みがあり、住民は健康ですこやかな生を送りたいと望む。北は北海道から南は沖縄まで、地域医療を支える若き自治医科大学卒業医師と住民の地域医療を通した活動の記録。

エピペン

　蜂に刺されて深夜に救急車で来院。「血圧が下がっています」という救急隊からの情報でアナフィラキシーかと緊張が走りましたが、徒歩で救急車から降りてこられました。刺されて1時間以上経過しており、血圧低下もみられず、軽い発赤があるだけでした。
　「アナフィラキシーになるかもしれない」と言われてしまうと、蜂刺されでも深夜の救急車利用の是非を問うわけにはいきません。
　局所の処置のみで診療は終了。その後、エピペンの話題になりました。今後のためにエピペンを処方してもらいたい、とのこと。ネットで検索して、医療機関を紹介しました。
http://www.anaphylaxis.jp/index_flash.html

　エピペンの製造販売元が、メルク株式会社からマイラン製薬株式会社に変わっています。
http://www.epipen.jp/

　エピペンの効果はどの程度なのでしょうか？BMJにレビューがありましたので読んでみました。

BMJ. 2003 Dec 6;327(7427):1332-5.
Adrenaline in the treatment of anaphylaxis: what is the evidence?
McLean-Tooke AP, Bethune CA, Fay AC, Spickett GP.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14656845

アドレナリンは安全か？
As there are no controlled trials there is no way to estimate the risk inrelation to benefit. Based on the current evidence, the benefit of using appropriate doses of intramuscular adrenaline far exceeds the risk (grade C)

アドレナリンはいつ投与すべきか？
Evidence in the literature suggests that a poor outcome from anaphylaxis is associated with late administration of adrenaline. In a series of 13 fatal and near fatal anaphylactic reactions over a 14 month period, only two ofthe six patients who died received adrenaline within the first hour compared with six of the seven survivors(grade C).17 In a retrospective study of 27 patients with anaphylaxis occurring outside hospital, all those treated within 30 minutes recovered compared withtwo deaths in those in whom treatment was delayed by more than 45 minutes (grade C).18 One study showed that whereas adrenaline was used in the treatment of 62% of fatal reactions it was used in only 14% before cardiac arrest (grade C).8 This may, however, be due insome part to both the speed of reactions and the availability of treatment. As a result current guidelines suggest adrenaline should be given as soon as possible.19


　これまでの観察研究から、アドレナリンはやはり早期投与が望ましいようです。レビューにはアルゴリズムも載っています。

専門的な家庭医を―俳優・石坂浩二さん

CBニュースから
医師不足対策などを舛添要一厚生労働相と有識者が話し合う会議で、俳優の石坂浩二さんが、地域医療を支える専門的な家庭医を育成する必要性を語った。医療機関の拠点化（集約化）については、「医療を政治の道具に使ってもらっては困る」と、否定的な考えを示した。
http://www.cabrain.net/news/article/newsId/17823.html

　石坂さんは、英国の「家庭医」などを紹介した上で、軽症患者を病院が診ている日本の医療提供体制を問題視し、「わたしが子どものころは、近所の先生がすぐに往診に来てくれた。先生の顔を見れば治ってしまうのだが、今はそれを病院がやっている。“コンビニ受診”は大変な問題で、病院をそのように使うべきでない」と述べた。
　さらに、地域の医療提供体制に触れ、「無計画に箱物を造らないでほしい」と求めた。石坂さんは、支援した国会議員が落選したエピソードを紹介し、「橋や道路を造り、病院をどかんと建てた議員が当選した。一票のために病院をつくるなど、医療を政治の道具に使ってもらっては困る」と批判。医療機関の拠点化（集約化）に否定的な考えを示した。


　舛添厚労相は「昔の方が、はるかに地域社会が生きていて医療のネットワークがあり、安心感があった。地域コミュニティーの再生が必要だ。医療提供側のネットワークがしっかりしていたから地域コミュニティーがあったのか、それとも地域コミュニティーがしっかりしていたから医療のネットワークができていたのか」と問題提起しています。
　医療がおかしくなったから地域がうまくいかなくなった、というわけではないはずです。地域・家庭という社会の一単位が、昔のように機能しなくなっているということでしょう。
　昔に戻ることはできません。現代社会にうまく適応した地域・家庭を構築していかなくてはならないのではないでしょうか。

自治体病院対策本部設置

千葉県自治体病院支援対策本部の設置について
http://www.pref.chiba.jp/syozoku/c_iryo/taisakuhonbu.html
平成20年8月28日健康福祉部医療整備課

　地域医療の確保のため重要な役割を果たしている多くの自治体病院では、医師不足に伴い経営状態が悪化するとともに、診療体制を縮小するなど、その経営環境や医療提供体制の維持が極めて厳しい状況になっています。　今後とも、地域において、必要な医療が安定的かつ継続的に提供されるためには、自治体病院を含む地域の医療体制の見直しと、県を含めた関係機関による対策を早急に実施していくことが重要です。　そこで、県では、このような状況に全庁を挙げて対応するため、「千葉県自治体病院支援対策本部」を設置し、関係者とともに地域医療の確保に積極的に取り組んでまいります。


毎日新聞より。
自治体病院対策本部設置　地域医療確保に本腰／千葉
http://mainichi.jp/area/chiba/news/20080829ddlk12010191000c.html

　銚子市立総合病院の診療休止問題などを受け、県は２８日、９月に堂本暁子知事を本部長とする「県自治体病院支援対策本部」を設置すると発表した。対策副本部長は白戸章雄、植田浩両副知事が務めるほか、健康福祉部長、総務部長らが参加。医療整備課内に専従の緊急対策チームも設置し、「県の総力を挙げて」（堂本知事）地域医療の確保に取り組む。


　いよいよ千葉県も本腰を上げて取り組むようです。今後の展開に注目です。