転倒予防のメタ分析

　転倒予防のメタ分析が出ていますので、ご紹介します。
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J Am Geriatr Soc. 2008 Dec;56(12):2234-43.
Effective exercise for the prevention of falls: a systematic review and meta-analysis.
Sherrington C, Whitney JC, Lord SR, Herbert RD, Cumming RG, Close JC.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19093923

■高齢者に
■運動プログラムを行うと
■行わないのと比較して
■転倒は減少するか
■予防、メタ分析

■結果
44のRCT(n=9603)
転倒率減少の効果
rate ratio (RR)=0.83, 95%信頼区間(CI)=0.75-0.91, P<.001, I(2)=62%

最も効果的だったのは、運動量が大きく（50時間以上）、バランス運動（high-challenge balance training）を含み、ウオーキングを含まないものであった。（RR=0.58, 95% CI=0.48-0.69）
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　high-challenge balance trainingについてはよくわかりませんでしたが、バランス運動を含み、ウオーキングを含まないものの結果が良いようです。

公共性の高い民間病院に税制優遇

　日経新聞より。
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民間病院、6倍200拠点に　公立に代わる地域医療、厚労省が育成策
http://www.nikkei.co.jp/news/seiji/20090226AT3S2200425022009.html

　政府は地域医療の中核となる民間病院の育成策を固めた。産科や小児救急などを備え、公共性の高い民間病院を経営する「社会医療法人」を増やすため、税制優遇を拡充するのが柱。来年度から固定資産税を非課税にして同法人の経営を支援し、公立病院に代わる地域医療の中核に育てる。2013年度には法人数を今の6倍の200に増やす計画。医師不足が深刻な地域の産科や小児科を確保する狙いもある。
　社会医療法人は07年4月から始まった制度。救急、災害、へき地、周産期、小児救急の5つの医療分野のいずれかで一定の実績があることや透明性の高い経営体制などを条件に都道府県が認定する。地域医療で中心的な役割を担ってもらう狙いがある。認定されると一般の民間医療法人より法人税が軽減されるほか、公募債の発行による資金調達を認められるといった優遇措置がある。
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　公立病院の民間移譲・統廃合が加速するでしょうか。

医師研修見直し 本末転倒の場当たり策

　中日新聞の社説から。
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医師研修見直し　本末転倒の場当たり策
http://www.chunichi.co.jp/article/column/editorial/CK2009022302000043.html

　厚生労働、文部科学両省がまとめた二〇一〇年度からの医師臨床研修制度の見直し策は、当面の医師不足対策にすり替えられ、本末転倒だ。国民がどんな医師を求めているかを忘れてはならない。
　
　見直しの背景にあるのは、出身大学に残らない研修医が増え、大学が関連病院へ交代で派遣する医師を確保できなくなったことだ。これが医師不足を深刻化させたとの不満は地方の大学ほど強い。
　研修期間を短縮し、さらに都道府県ごとに研修医の定員枠を設けて大都市への集中を減らし、大学に残る医師を増やそうというのが制度見直しの大きな狙いだ。
　地方の医師不足を考えれば理解できるが、研修制度ができたのは、これからの医師には専門に偏らず救急、地域医療、いくつもの疾患を持つ高齢者の増加などにも対応できる幅広い臨床能力を身につけてほしいという国民の要望からだった。研修医の生活保障に公費を投入するのもこのためだ。
　にもかかわらず研修期間を実質的に短縮するのは、制度を設けた本来の趣旨に反する。
　今回の見直しで、出身大学に残る研修医が増え、地域医療の水準が上がるかどうかも疑問だ。
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　優れた社説です。幅広い臨床能力を身につけるための研修期間を短縮し、大学での専門研修をしても地域医療の水準をあげることはできないはずです。まさしく本末転倒です。
　国民がどんな医療を求めているか。リーダーシップをとるべき国が目先の医師不足のために将来の医療像という大局を見失わないでいただきたいと思います。

「肺年齢」を聞くと禁煙したくなる？

　あのTrisha Greenhalgh教授らの興味深い研究です。診療所で行われた臨床研究です。
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BMJ. 2008 Mar 15;336(7644):598-600. Epub 2008 Mar 6.
Effect on smoking quit rate of telling patients their lung age: the Step2quit randomised controlled trial.
Parkes G, Greenhalgh T, Griffin M, Dent R.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18326503

■35歳以上の喫煙者に
■肺機能検査で「肺年齢」で結果を聞くと
■1秒量の数値を表で説明されるのと比べて
■12か月後の禁煙率は増えるか
■治療、ランダム化比較試験

■結果
追跡率は89%
介入群13.6%、対照群6.4%
(P=0.005, 95%信頼区間 2.2% to 12.1%、治療必要数14)
禁煙成功1件のコスト：366ユーロ($556)
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　なぜこのような結果になるか、そのメカニズムは不明である、とあります。しかし、説明の方法によって、14人に1人禁煙する人が増えるという結果は衝撃的です。

公立病院特例債

　総務省から公立病院特例債が公表されています。計画通り償還されるでしょうか。
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公立病院の不良債務処理「特例債」総額５７２億円発行へ
http://www.yomiuri.co.jp/politics/news/20090218-OYT1T00783.htm

　総務省は１８日、医師不足などで生じた公立病院の不良債務を処理するため、地方債の特例として創設した「公立病院特例債」に関する、５２団体の発行予定額を発表した。

　総額は約５７２億５０００万円。償還期間は７年以内で、地方自治体にとっては短期の借金を長期に振り替え、計画的に返済することが可能になる。
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「実はここにも　総務省」のホームページに発行予定団体・予定額が公表されています。

公立病院特例債に係る発行予定額について
http://www.soumu.go.jp/s-news/2009/090218_2.html

第41回日本医学教育学会大会

　日本医学教育学会の演題登録がはじまっています。
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第41回日本医学教育学会大会
http://www.secretariat.ne.jp/jsme41/

良き医療人の育成に向けて－その理想と現実の狭間－
2009年7月24日（金）～25（土）
大阪国際交流センター
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家庭医療専門医 認定審査のご案内

　はじめての家庭医療専門医認定審査がはじまります。
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第1回 日本家庭医療学会認定家庭医療専門医 認定審査のご案内
http://jafm.org/pgm/smi09.html

試験日時 ： 平成21年7月19日(土)または20日(日)
試験会場 ： 東京慈恵会医科大学OSCEセンター
申請受付期間 ： 4月1日～5月25日（必着）
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プライマリ・ケア関連学会連合学術会議

　今年はプライマリ・ケア関連学会は合同で開催されます。今年は2005年にWONCAが開催された京都です。演題募集がはじまっています。
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2009年プライマリ・ケア関連学会連合学術会議
http://www.primary-care.or.jp/primary2009/conference2009_index.htm

平成21年5月29日～31日　国立京都国際会館
信頼される地域医療を目指して
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COMET 3.0

　GoogleサイトにCOMET 3.0を開設しました。
http://sites.google.com/site/homecomet/
　地域医療の診療現場と臨床教育をつなぐツール集を目指して、随時更新していきたいと思います。地域医療日誌by COMETと併せて、ご活用ください。よろしくお願いします。

※地域医療日誌 by COMET 編集指針

1. 当ブログは、ある家庭医の地域医療実践記録を通して、地域医療に関する情報発信することを目的として作成されています。

2. 当ブログの作成はBloggerを使用しています。Blogger利用規約およびBloggerコンテンツポリシーを遵守して作成しています。

3. 当ブログの管理者は医学に関する教育を受け、医師の資格をもつものが作成しています。提供する情報の個人情報保護の観点から、管理者は匿名とさせていただいております。

4. 当ブログで提供する情報は医療従事者の診療や患者・医師関係を支援するものためのものです。非医療従事者が利用する場合には、これらの医療情報をもとに、治療方針などについては主治医などとよく話し合って決定してください。

5. 当ブログは個人が運営しております。特に財政上の支援母体はありません。

6. 著作権など法的問題には配慮しておりますが、当ブログ運営上問題がある場合には、管理者までご連絡ください。

地域医療日誌 by COMET管理者

SSRIsは成人では自殺を減らす

　うつ病の治療薬であるselective serotoninreuptake inhibitors(SSRIs)によって自殺が増えるという懸念があります。
　2005年、出版されたランダム化比較試験のsystematic reviewでは、プラセボに比較してSSRIsによって2倍自殺企図が増える（自殺による死亡は増えない）と報告。その後、未出版のランダム化比較試験を含めたsystematic reviewでも自傷行為は増えるが、自殺完遂は差がないと報告されました。
　FDAは372のランダム化比較試験、約100000人の研究を集計したところ、年齢によりリスクが違うことが判明。25歳以下で自殺リスクが高いとの報告がありました。
　ランダム化比較試験ではFDA報告以上の検証は不可能です。そこで、この論文では観察研究のsystematic reviewを行ったとのことです。
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CMAJ. 2009 Feb 3;180(3):291-7.
Selective serotonin reuptake inhibitors and risk of suicide: a systematic review of observational studies.
Barbui C, Esposito E, Cipriani A.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19188627

■うつ病の人に
■SSRIsを投与すると
■抗うつ薬を飲んでいない人に比べて
■自殺完遂や自殺企図は増えるか
■害、systematic review

■結果
8つの観察研究、200000人の中等度から重度のうつ病患者のメタ分析
自殺企図
青年（17-19歳以下）：odds ratio [OR] 1.92, 95% confidence interval [CI] 1.51-2.44
成人（18-65歳）：OR 0.57, 95% CI 0.47-0.70
高齢者（65歳以上）：OR 0.46, 95% CI 0.27-0.79
自殺完遂
青年：OR 5.81, 95% CI 1.57-21.51
成人：OR 0.66, 95% CI 0.52-0.83
高齢者：OR 0.53, 95% CI 0.26-1.06
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　やはり未成年については自殺が増える傾向となりました。しかし、成人については自殺企図についても減少となっていました。

外部講師費用を支援

　日経新聞から。
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医師不足の臨床研修病院に外部講師費用を支援　厚労省
http://www.nikkei.co.jp/news/keizai/20090212AT3S1001K11022009.html

　厚生労働省は4月以降、医師が不足している地域の臨床研修病院を対象に、外部講師を招く際の費用を支援する。病院の魅力を高め、研修医を集めやすくする狙い。
　対象は全国約1000カ所の臨床研修病院のうち、医師の数が平均より少ない地域で研修を実施する545カ所。厚労省は2009年度にこのうち4割程度の申請を見込んでいる。外部講師が実施する1回当たり5日間程度の研修に対し、50万円程度を上限に人件費や宿泊費を助成する。
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　評価できる対策と思います。効果が上がるのではないでしょうか。このような地道な対策を講じていただきたいです。

糖尿病性神経障害の治療(2)

　糖尿病性神経障害について、調べてみました。
http://comet-log.blogspot.com/2009/02/blog-post.html
　日本人のランダム化比較試験です。
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Diabetes Care. 2006 Jul;29(7):1538-44.
Long-term clinical effects of epalrestat, an aldose reductase inhibitor, on diabetic peripheral neuropathy: the 3-year, multicenter, comparative Aldose Reductase Inhibitor-Diabetes Complications Trial.
Hotta N, Akanuma Y, Kawamori R, Matsuoka K, Oka Y, Shichiri M, Toyota T, Nakashima M,Yoshimura I, Sakamoto N, Shigeta Y.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16801576

■motor nerve conduction velocity (MNCV)中央値が40m/s以上、HbA1c 9%以下の 糖尿病性神経障害の人に
■epalrestat 150 mg/dayを投与すると
■投与しない人に比べて
■3年間でMNCV中央値減少が少なくなるか
■治療、ランダム化比較試験（オープンラベル）

■結果
脱落例を除いた治療群215人、対照群181人の比較
Median MNCV (m/s)
Control(n=215)　開始時53.34±4.40　3年後-1.49±3.91 p<0.001
Epalrestat(n=181)　開始時51.96±4.49　3年後+0.11±3.54 p=0.687
p=0.001
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　MNCVがアウトカムとなっており、真のアウトカム（patient outcome)の論文ではありません。自覚症状はsecondary endpointとなっていました。
　ランダム化後に40人が脱落し、abstructには"After excluding the withdrawals, 289 (epalrestat group) and 305 (control group) patients were included in the analyses. "とあります。
　しかし、実際にはその後の脱落もあり、primary outcomeについては治療群215人、対照群181人で解析されていました。これについてabstructで言及されていないのはおかしいのではないでしょうか？追跡率は62.5%となります。
　Epalrestatの効果については判断保留としたいです。

ロジャー・ネイバー先生が来日

　英国RCGP前会長のロジャー・ネイバー先生が来日されたようです。
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英国の家庭医制度を紹介―厚労省研究班
http://www.cabrain.net/news/article/newsId/20532.html

　「医療における安心・希望確保のための専門医・家庭医（医師後期臨床研修制度）のあり方に関する研究班」（班長＝土屋了介・国立がんセンター中央病院長）の第8回班会議が2月9日、東京都内で開かれた。英国家庭医学会のロジャー・ネイバー前会長が「ひとつの国の保健サービスへ家庭医療が果たす役割：英国の経験」と題して講演し、英国の家庭医制度について紹介した。ネイバー前会長は「国内総生産（GDP）が変わらなくても、家庭医制度によって、ヘルスケアは改善されて患者の満足度は向上し、医療労働力が効率的に利用される」などと家庭医制度のメリットを語った。

SI単位の換算表

　論文はSI単位で記載されているものが多く、慣用単位に換算が必要となります。換算表を探すことになってしまいますが、便利なページを見つけましたので、ご紹介します。
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+wellness
おもな検査の慣用単位とSI単位
http://www.pluswellness.com/checkup/ippan/0080010000/

臨床研修制度見直しの最終案骨子

　臨床研修制度の見直しはいよいよ佳境に入りました。読売新聞から。
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臨床研修医　都道府県別に募集枠に上限　見直し最終案骨子
http://www.yomiuri.co.jp/iryou/news/iryou_news/20090203-OYT8T00240.htm

　厚生労働省と文部科学省は２日、医師不足を招いたとされる臨床研修制度の見直しに向けた最終案の骨子をまとめ、両省が設置した合同の専門家検討会に提示した。検討会は今月１８日の次回会合で、見直し案を最終決定する見通し。
　骨子は、研修医の都市部集中に歯止めをかけるため、都道府県別に研修医の募集定員の上限を設定。従来、大学病院が担ってきた地域の医師派遣機能を再構築するため、研修病院の募集定員や指定基準を見直す――などとしている。
　また、国が定める必修科目は現在、２年間で７診療科・部門となっているが、これを、１年目は内科と救急のみに、２年目は地域医療のみに削減。これにより、病院ごとの研修プログラムを弾力化させ、小児科や産科など医師不足の診療科を目指す研修医が早期に現場に出ることを可能にする。

臨床研修制度　　見直し最終案骨子
　・１年目の必修は内科と救急のみ。各病院の判断で早い段階から将来のキャリアに向けた研修を実現
　・２年目の必修は地域の第一線の病院・診療所における地域医療のみ
　・現行の多くの診療科を巡回する研修も各病院の判断で引き続き実施可能
　・研修医の適正配分のため、人口や地理的条件を考慮し、都道府県ごとに募集定員の上限を設定
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　2月18日の検討会で結論が出るようです。

医学教育カリキュラム検討会

　卒前教育の見直しもはじまりました。CBニュースから。
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医学部教育見直しの議論開始―文科省
http://www.cabrain.net/news/article/newsId/20418.html

糖尿病性神経障害の治療

　アンケートご協力ありがとうございました。
　糖尿病性神経障害にアルドース還元酵素阻害薬をよく処方しているかどうか、お聞きしたかったのですが、アンケート本文の字数制限のためやや回答しにくい質問文だったかもしれません・・・。
　回答数7のうち
　　処方する　2 (28%)
　　どちらでもない　3 (42%)
　　処方しない　2 (28%)
という結果でした。
　アルドース還元酵素阻害薬の効果について、少し調べてみました。　つづく