シモンイモが糖尿病に効果(2)

　シモンイモ（シモン芋）でGoogleしてみると、たくさんのページが検索されてきます。 シモンイモ(Ipomoea.batatas.sp)の効果などについてよく紹介されているページです。
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シモンイモ研究会
http://www.geocities.co.jp/Beautycare/5326/
シモンイモとは
http://www5e.biglobe.ne.jp/~village/simon.htm
NPOシモンと健康を考える会
http://www.simonimo.co.jp/
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　シモン芋は白サツマイモ（白甘藷）の一種で、カイアポ芋(Caiapo)とも呼ばれることがあるようです。PubMedしてみました。

つづく

シモンイモが糖尿病に効果

　中日新聞から。
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シモンイモが糖尿病に効果　揖斐川で「シモンうどん」商品化
http://www.chunichi.co.jp/article/gifu/20090325/CK2009032502000018.html

　揖斐川町春日のシモンイモを使った「シモンうどん」が商品化された。血糖値を下げる成分を含み、糖尿病治療に効果が期待できるという。新商品の仕掛け人は、春日診療所の古賀義規医師（３８）。過疎や高齢化の進む中山間地で、住民同士の連携と生きがい作りにつなげようと、地域全体を巻き込んだ栽培、開発に取り組んできた。
　シモンイモは、ブラジル原産の白サツマイモ。古賀医師は４年前、シモン茶を飲んでいた糖尿病患者と出会い、その効果に注目。シモンイモの効能はすでに医学会でも知られていたが、古賀医師は地域一体での栽培を計画した。各地でのへき地医療の経験から「春日地区のような過疎地で病気を持ちながら生活するには、本人の生きがいと住民の連携が不可欠」と考えたという。
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　シモンイモを使ったうどんはいったいどんな味でしょうか。試してみたいです。シモンイモの効果について、また調べてみたいと思います。

家庭医・総合医の必要性(3)

　さらに報告書（骨子）から。
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家庭医・総合医の認証の必要性と制度のあり方

　家庭医・総合医の具体像を得ることで、その研修には地域におけるプライマリケアを行う診療所、より高次の専門医療を担う病院での研修、さらには救急や周産期管理、小児、メンタルヘルス領域、在宅医療など、地域住民の健康増進と安心、公衆衛生の向上にとって必要な要素が含まれることになる。逆に言えば、こうした前提を踏まえることなく、各専門診療領域や医療機能毎の横断的なローテーションを足し合わせることによるのでは、家庭医・総合医として必要な資質を得ることができないことを認識する必要がある。

　家庭医・総合医の具体像と医療システムにおけるプライマリケアの担うべき役割を明確にした上で制度として位置づける必要がある。つまり家庭医・総合医は専門性を有する医師として、充実した教育体制と厳格な専門医認定制度のもとに認証されるものでなければならない。

　家庭医・総合医の認証制度は、地域医療体制や教育指導体制と関連づけられるものである必要がある。具体的には、認証制度を運営するための人員や組織、費用が、地域医療の提供体制や教育研修の実施計画の中に位置づけられ、互いに連携するものでなければならない。

　プライマリケアを担う家庭医・総合医への受療について、地域住民の継続的なケアを行うことが可能になるよう、何らかのアクセス制御を行うような連携と各診療領域を担う専門医への誘導の仕組みの整備が必要である。
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　診療領域のローテーション研修では家庭医・総合医は育成されません。そのことが明確に指摘されています。
　今後の制度設計にこの提言が生かされることを期待します。

家庭医・総合医の必要性(2)

　ひきつづき報告書（骨子）の紹介を。
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現状の家庭医療・総合診療の提供体制についての認識と課題

　我が国において、現時点で家庭医療、総合診療に従事している医師の大多数は、内科、外科を含めて各診療科の診療に専ら従事し、該当する診療領域において（専門医研修を含め）研修教育を受けた病院勤務医師が、第２のキャリアパスとして診療所において開業したものである。専門医としてのプライマリケア領域を担うべき体系的な研修プログラムの課程を修めた家庭医は現状ではごくわずかしか存在しない。今後も各診療科の専門領域からの総合診療領域への移行は続くと考えられる。このとき問題となるのは、専門医からの移行による総合診療医ではプライマリケアが担うべき地域医療のニーズに対応できず、そのため地域における偏在の問題を解消できない、へき地医療体制を確保できないということと、その総合診療医としての質の担保ができないということである。
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　地域医療の現状の問題点を的確に指摘されているものと思います。地域医療の担い手を育成するしくみがないため、第2のキャリアパスとした開業医に依存してきたこと、それが地域医療のニーズにマッチしていなかった、質の担保がなかったという現状を浮き彫りにしています。

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家庭医・総合医の地域における位置づけ

　家庭医・総合医は幅広い疾患の管理だけでなく、生活、家庭環境などの背景を踏まえた上で、予防や健康増進までを含めた医療を展開することから、地域に根ざした医師として、各々の地域の特性に応じた連携や、医療の提供体制の中に位置づける必要がある。こうした医師を養成する、あるいはこれからの医療提供体制に位置づけるという視点で考えると、その養成プロセスや行う医療の具体像をより明確にすることができる。つまり、疾患の特性や公衆衛生、社会的な背景基盤などの地域性に根ざした医療、つまり「地域が育てる医師」による医療ということになる。
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　「地域が育てる医師」の必要性が強調されています。このような医師をどう育成すればよいのでしょうか。

つづく

家庭医・総合医の必要性(1)

　医療における安心・希望確保のための専門医・家庭医（医師後期臨床研修制度）のあり方に関する研究班が、過去11回の班会議の議論を踏まえた総括研究報告書（骨子）を公開しました。全文PDFで公開されています。
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医療における安心・希望確保のための専門医・家庭医（医師後期臨床研修制度）のあり方に関する研究
http://medtrain.umin.jp/research/sokatsu.html
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　この中で、「家庭医・総合医の必要性」として今後の制度設計について提言がされています。p.12以下をご覧ください。

　ここでは「家庭医・総合医」は以下のように定義されています。
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「家庭医・総合医」

　健康問題や日常起こりうる病状を適切に管理し、各領域別の専門医をはじめとした医療関連職種と連携を行うことで、患者の気持ち、家族の事情、地域の特性に応じた包括的で継続的な医療を行う医師のこと。
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つづく

筑波大が地域医療教育センター設置

　産経ニュースより。
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筑波大が一般病院に医師　初期診療教育と医師不足解消2009.3.24 16:42
http://sankei.jp.msn.com/life/body/090324/bdy0903241643003-n1.htm

　筑波大病院（茨城県つくば市）は、教授や准教授、研修医が臨床研修をする「地域医療教育センター」を水戸協同病院（水戸市）内に設置することを決め、２４日に協同病院で記念式典を開いた。４月から約２０人を常勤医として派遣する。
　筑波大によると、国立大が研修のため教員を一般病院に送るのは全国初という。
　大学病院の医師は専門が分かれ、専門外の患者を診察する機会が少ないため、何の病気か分からない患者を最初に診るプライマリーケア（初期医療）を経験させ、総合的な診療ができるようにするのが狙い。
　協同病院は常勤医が平成１３年の４３人から２３人に激減しており、医師不足解消にも貢献するという。
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　20人の教員を常勤医という、大きな規模の派遣となっています。臨床教育は地域医療再生につながるか。成果が期待されます。

肘伸展テストは骨折を除外できるか

　BMJから。
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BMJ. 2008 Dec 9;337:a2428. doi: 10.1136/bmj.a2428.
Elbow extension test to rule out elbow fracture: multicentre, prospective validation and observational study of diagnostic accuracy in adults and children.
Appelboam A, Reuben AD, Benger JR, Beech F, Dutson J, Haig S, Higginson I, Klein JA, Le Roux S, Saranga SS, Taylor R, Vickery J, Powell RJ, Lloyd G.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19066257

■急性肘外傷で救急を受診した小児（3-15歳）および成人（15歳以上）に
■肘伸展テストを行うと
■骨折を除外できるか
■診断、validation study

■結果
2127人のうち1740人（小児780人）に実施
感度96.8% (95%信頼区間95.0 to 98.2)
特異度48.5% (95%信頼区間45.6 to 51.4)
陰性尤度比　成人0.03 (95%信頼区間0.01 to 0.08)、小児0.11 (95%信頼区間0.06 to 0.19)
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　すぐレントゲンを撮影できない場面では、骨折の除外に有効な所見だと思います。

臨床研修制度パブリックコメント募集中

　厚生労働省が臨床研修制度の一部改正につきパブリックコメントを募集しています。4月17日締め切りとなっています。e-Govより。
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「医師法第１６条の２第１項に規定する臨床研修に関する省令の一部を改正する省令及び関連通知の一部改正（案）について」への意見募集
http://search.e-gov.go.jp/servlet/Public?CLASSNAME=Pcm1010&BID=495080601&OBJCD=100495&GROUP=
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アラーム無駄鳴りで鈍感に

　Yomiuri Onlineより。
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医療アラーム「聞き逃し」多発、救命遅れで死亡３０件
http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20090319-00000051-yom-soci

　入院患者の容体急変を知らせる医療アラームを病院側が聞き逃し、その後に患者が死亡したケースが２０００年以降、少なくとも３０件に上ることが、日本看護協会（久常節子会長）の調査でわかった。　警告が出る設定などに問題があり、異常がないのに鳴る「無駄鳴り」が頻繁に起き、警告の聞き逃しにつながっているとして、協会は月内にも対策をまとめ、国に提言する。
　調査は、アラーム聞き逃しが医療事故や訴訟などとなった病院から聞き取りしたり、報告書を入手するなどして行った。患者死亡の３０件は、急変を見逃して救命が遅れたといずれも病院が認めているものだが、死亡との因果関係は判断していない。
　横浜市立脳血管医療センターでは０７年７月、５０歳代の男性患者の不整脈をアラームが知らせたが、看護師３人が約３０分間、気づかなかった。男性は心肺停止となっており、９日後に死亡した。同じ病棟では患者８人がアラームをつけ、１日６０００回警告音が鳴っていた。
　群馬県の公立病院では０６年３月、７０歳代の男性患者の心停止を知らせる警告音に対応が２８分遅れ、約５時間２０分後に死亡した。看護師３人が「無駄鳴り」と思い込んでいた。病棟では患者３０人のアラームが絶えず鳴っている状況だった。
　アラームは人手不足の医療現場で、患者の急変を知るために広く使われている。患者に１日着けると原則１５００円の診療報酬が出る。調査を担当した永池京子常任理事は、「装着の必要性や異常を知らせる設定値をよく考えないまま着けておくという医師も多い。このため『無駄鳴り』が増え、看護師が鈍感になり、本当の警告音を聞き逃すことにつながっている」と指摘している。
　協会では、「アラームの聞き逃しが看護師の不注意や怠慢のように言われてきた。調査結果は氷山の一角で国を挙げた取り組みが必要」と対策を提言する。提言は、〈１〉医療機器取り扱いの専門職である臨床工学技士（ＭＥ）の増員〈２〉医療の質を重視した診療報酬への見直し〈３〉看護師の医療機器に関する教育〈４〉聞き逃し事故の情報を共有するシステムの構築－－を提言する。
　厚生労働省は「協会の検討結果を受け、対応を考えたい」としている。
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　念のため設定閾値を低くしておくこともありますが、無駄鳴りも危険という認識が必要ですね。アラームの設定条件の見直しがまず必要かもしれません。

官学連携で地域医療の診療環境改善

　asahi.comから。
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医師確保へ官学連携　県と神戸大、「地域医療」研究へ　兵庫
http://www.asahi.com/edu/news/TKY200903160254.html

　兵庫県立柏原病院（兵庫県丹波市）の医師不足問題を受け、県と神戸大学は１０日、医師確保などを目的とした「地域医療連携推進事業に関する協定」を結んだ。両者は今後、地域医療が抱える問題を解消するための共同研究も進める。

　県によると、神戸大は同協定に基づいて内科医２人が柏原病院で外来診療するほか、医師の勤務環境、患者や診療内容の地域的特徴などを研究する。一方、県は行政職員を神戸大に派遣し、「特命教授」として医療行政を研究させたり医師に地域医療の重要性を教えたりする。
　県と神戸大はこれまでも、公立豊岡病院（豊岡市）でのへき地医療研究事業を０５年度に始め、０８年度からは医師を大学病院と公立病院に順番に勤務させる「循環型人材育成プログラム」に取り組んできた。しかし、医師の労働環境悪化や現場スタッフとの連携がうまくいかないなどの問題点が浮上したため、地域医療の診療環境の改善に取り組むことにした。
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　やはりただ人材を動かすだけのしくみは失敗します。大学病院と地域の公立病院では提供している医療が異なるということを認識すべきでしょう。
　地域医療の診療環境改善のための研究、期待したいです。

公募で家庭医を派遣

　北海道新聞より。
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家庭医派遣先は上川　室蘭のセンター、初の公募で決定
http://www.hokkaido-np.co.jp/news/life/152601.html
【室蘭】「家庭医」を養成している室蘭市の医療法人・北海道家庭医療学センター（草場鉄周理事長）は十二日、道内の市町村立診療所を対象に、初めて公募していた医師三人の派遣先が、上川管内の上川町立病院に決まったと発表した。
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　地域で活躍する家庭医、期待しています。

ADHD 360国際調査

　イーライリリーからADHDの国際調査の結果が発表されています。
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世界9カ国・保護者と医師を対象にした“ADHD 360国際調査”
http://www.news2u.net/NRR200945725.html

　日本イーライリリー株式会社（本社:兵庫県神戸市、代表：アルフォンゾ・G・ズルエッタ）は、ADHDをもつ子ども達がより良い生活を送るための課題、またADHD児を支援する保護者と医療現場の連携はうまく取れているのか、といった問題を探ることを目的に、保護者・医師の立場の違いによる考え方の比較、および国際比較する『ADHD　360国際調査』を、世界精神保健連盟（WFMH）と協力し、日本を含む世界9カ国で実施致しました。
　その結果、日本国内の保護者と医師では、「成長の過程で心配な点」や、「診療に対する希望と実際」において、また同じ保護者であっても、国内外では「子どもの症状コントロールのために行うこと」、「子どもの将来を心配する状況」において、それぞれギャップが生じていました。
　日本国内では治療・支援体制に手詰まり感を抱いており、保護者はADHD児の将来を案じて「診療」に治療のプランやゴールなど、より多くを望んでいる傾向が示唆されました。
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　医師と保護者のギャップが明らかになっている調査です。ADHD児が将来自立し、社会で生活することが「かなり心配」な保護者、日本67％ 国外24％とのこと。国際比較により日本の問題提起がなされています。

confusion, jazz, and primary care

　ブログ「地域医療の方法」から。
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confusion, jazz, and primary care
http://copc-loveone.blogspot.com/2009/03/confusion-jazz-and-primary-care.html

　大変な事態で混乱しています。どうも春から常勤医が一人減ってしまう公算が高くなってしまいました。３人でやりくりしている地域の医療がただ１名の減員で大きく変わってしまうことは予想していたものの、いざ現実化するとなると不思議な感覚になります。

　しかし一方で、この混乱を比較的冷静に見ている自分がいることもまた事実で、深呼吸をしてぼうっと空を見上げた時のjazzyな感覚も同時に自覚できるようです。敢えて（やせ我慢ということですね）言えば、これがprimary careの性質であって、混乱と不安定性こそが地域医療の本性であるとも思います。ですから、primary care研修にはもってこいの環境が、敢えて言えば（超やせ我慢ということですが）整うことになりました。来たれ若人。

　追伸：家庭医療・地域医療を目指す医師たちに告ぐ。ハヤクキテクレ。
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　「混乱と不安定性こそが地域医療の本性である」まさに同感です。いつも混乱と不安定の中に身を投じて耐えながら、新しいこと、楽しいことを考えていきたいものです。

医師患者間のつながりが診療の質に影響する

　Annals Intern Medから。論文未入手のため抄録のみです。
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Ann Intern Med. 2009 Mar 3;150(5):325-35.
Patient-physician connectedness and quality of primary care.
Atlas SJ, Grant RW, Ferris TG, Chang Y, Barry MJ.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19258560

http://www.annals.org/cgi/content/abstract/150/5/325

■2003-2005年に13の一次医療機関を1回以上受診した成人155590人
■特定の医師や医療機関につながりがあれば（アルゴリズムで判定）
■がんスクリーニング（乳腺、頚部、大腸）、糖尿病患者のHbA1c測定とコントロール、糖尿病・冠動脈疾患のLDLの測定とコントロールなどに影響を与えるか
■予後、コホート

■結果
92 315 人(59.3%)が特定の医師につながり（かかりつけ）
53 669 人(34.5%)が特定の医療機関につながり（かかりつけ）
9606人(6.2%)がいずれでもない

医師につながりがある患者は医療機関につながりのある患者に比べて、ガイドラインに一致したケアを受ける傾向にあった。例えば、
　マンモグラフィ　78.1% vs. 65.9% [P < 0.001]
　HbA1c　90.3% vs. 74.9% [P < 0.001]
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　個人の継続性interpersonal continuityが診療の質に影響を与えることを示した論文です。あとでじっくり読んでみたいと思います。

Milk thistle（ミルクシスル）の効果に疑問

　Milk thistle（ミルクシスル Silybum marianum (L) Gaertneri）はオオアザミの抽出物で古くから肝臓病の治療薬として使われてきたそうです。
　Google検索結果から、よく解説されているページを敬意を表して引用します。
http://www.1ginzaclinic.com/milk_thistle/milk_thistle.html
http://blog.livedoor.jp/scientist_hiro/archives/13069262.html

　Cochraneにsystematic reviewがありましたので、要約のみ読んでみました。
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Cochrane Database Syst Rev. 2005 Apr 18;(2):CD003620.
Milk thistle for alcoholic and/or hepatitis B or C virus liver diseases.
Rambaldi A, Jacobs BP, Gluud C.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15846671
http://mrw.interscience.wiley.com/cochrane/clsysrev/articles/CD003620/frame.html

■アルコール性肝疾患またはB/C型肝炎の人に
■Mil thistle抽出物を投与すると
■プラセボまたは投与なしに比べて
■死亡率は減少するか
■治療、systematic review

■結果
ランダム化比較試験であるが質の低い研究が多かった。二重盲検は46%のみ。
13研究、915人
死亡率　RR 0.78, 95% CI 0.53 to 1.15
肝疾患合併症　RR 0.95, 95% CI 0.83 to 1.09
副作用　RR 0.83, 95% CI 0.46 to 1.50
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　死亡率、肝疾患合併症に対しては有意差が出ていません。副作用も多くないようです。論文では、milk thistleの効果に疑問、より質の高い研究が必要、と結論づけています。

周術期β遮断薬の効果(2)

　このACC/AHAガイドラインに対する反論が最近メタ分析で出されました。序文から。

　American College of Cardiology and American Heart Association (ACC/AHA) guidelines on perioperativeassessment recommend perioperative β blockers for non-cardiac surgery, although results of some clinical trialsseem not to support this recommendation. We aimed to critically review the evidence to assess the use of perioperativeβ blockers in patients having non-cardiac surgery.

　ということで、タイムリーなメタ分析を読んでみました。

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Lancet. 2008 Dec 6;372(9654):1962-76. Epub 2008 Nov 13.
Perioperative beta blockers in patients having non-cardiac surgery: a meta-analysis.
Bangalore S, Wetterslev J, Pranesh S, Sawhney S, Gluud C, Messerli FH.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19012955

■非心臓手術患者に
■β遮断薬を投与すると
■プラセボまたは投与しないのと比べて
■30日の全死亡率、心血管死亡率、非致死的心筋梗塞、非致死的脳梗塞、心不全、心筋虚血は減るか、周術期の徐脈、低血圧、気管れん縮は増えないか
■治療、メタ分析

■結果
33研究（ランダム化比較試験）、 n=12306
β遮断薬によって、全死亡率、心血管死亡率、心不全には有意な減少はみられなかった。
全死亡オッズ比(OR) 1.20(95%信頼区間 0.95-1.51)
心血管死亡OR 1.15(95%信頼区間 0.85-1.56)
減少したのは、
・非致死的心筋梗塞(OR 0.65, 95% CI 0.54-0.79, NNT 63)
・心筋虚血(OR 0.36, 0.26-0.50, NNT 16)
増加したのは、
・非致死的脳梗塞(OR 2.01, 1.27-3.68, NNH 293)
・治療を要する徐脈(NNH 22)
・治療を要する低血圧(NNH 17)
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　ハイリスクの場合には非致死的心筋梗塞や心筋虚血が減少する可能性があるが、副作用もよく考慮して決定したほうがよさそうです。

　論文は以下のように結んでいます。

The ACC/AHA guidelines committee should soften their advocacy for this intervention until conclusive evidence is available.

周術期β遮断薬の効果(1)

　虚血性心疾患の疑いがある方の外科手術前評価の依頼を受けました。待機手術でリスクの高くないものでしたが、胸部症状から虚血性心疾患も疑われたため、心機能評価が必要と判断し循環器科へ紹介しました。その後、負荷試験が予定されました。

　UpToDateが頼りになりましたが、術前評価の項は記述量が膨大でした。ガイドラインなど勉強しておく必要があると痛感しました。今回は2007年のACC/AHAガイドラインのアルゴリズムが参考になりました。
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J Am Coll Cardiol. 2007 Oct 23;50(17):1707-32.
ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery) Developed in Collaboration With the American Society of Echocardiography, American Society of Nuclear Cardiology, Heart Rhythm Society, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, and Society for Vascular Surgery.
Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, Calkins H, Chaikof EL, Fleischmann KE, Freeman WK,Froehlich JB, Kasper EK, Kersten JR, Riegel B, Robb JF, Smith SC Jr, Jacobs AK, Adams CD, Anderson JL, Antman EM, Buller CE, Creager MA, Ettinger SM, Faxon DP, Fuster V,Halperin JL, Hiratzka LF, Hunt SA, Lytle BW, Nishimura R, Ornato JP, Page RL, Riegel B,Tarkington LG, Yancy CW.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17950159
http://content.onlinejacc.org/cgi/content/full/j.jacc.2007.09.003
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　アルゴリズムでは危険因子のある中リスク手術は、β遮断薬で心拍数コントロールをして待機手術を行うか、非侵襲的検査を行う、とありました。
　β遮断薬で心拍コントロールして手術する、というところが気になり、ガイドラインに目を通してみました。
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class IIa
1. Beta blockers are probably recommended for patients undergoingvascular surgery in whom preoperative assessment identifiesCHD. (Level of Evidence: B)
2. Beta blockers are probably recommended for patients in whompreoperative assessment for vascular surgery identifies high cardiacrisk, as defined by the presence of more than 1 clinical riskfactor.* (Level of Evidence: B)
3. Beta blockers are probably recommended for patients in whompreoperative assessment identifies CHD or high cardiac risk, asdefined by the presence of more than 1 clinical risk factor,* whoare undergoing intermediate-risk or vascular surgery. (Level ofEvidence: B)
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　術前検査で虚血性心疾患が認められたり、心血管リスクが高い場合には、β遮断薬が勧められるかもしれない、といった記述になっています。

つづく