低栄養のため低アルブミン血症となり、全身性浮腫がみられる患者さん。ショックではないものの血圧低下もみられます。「アルブミン製剤を投与したほうが浮腫の改善が早いのでは」と研修医。有名なあの論文を読んでみることにしました。
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BMJ. 1998 Jul 25;317(7153):235-40.
Human albumin administration in critically ill patients: systematic review of randomised controlled trials.
Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers.
■循環血液量減少、熱傷、低アルブミン血症で重篤な患者に対して
■アルブミン製剤を投与すると
■投与なしまたは膠質液投与と比較して
■総死亡率は減るか
■治療、システマティックレビュー
■結果
30のランダム化比較試験（n=1419人）の統合
相対危険は
循環血液量減少 1.46 (95%信頼区間 0.97 to 2.22)
熱傷 2.40 (95%信頼区間1.11 to 5.19)
低アルブミン血症 1.69 (95%信頼区間1.07 to 2.67)
統合すると、
アルブミン投与により1.68倍(95%信頼区間1.26 to 2.23) 総死亡が増える。
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17人にアルブミン製剤を投与すると1人死亡が増えるという結果です。血中のアルブミンを補正すると、膠質浸透圧のインバランスが解消して浮腫が減るのではないかという先入観に惑わされてはいけないようです。
その機序としてはいくつか考察されており、アルブミン自体の抗凝固活性によりさらに出血を助長すること、投与したアルブミンは血管を透過して血管外に出るため浮腫をより助長する、などと述べられています。治療が逆効果になっていたとは驚きです。
アルブミン製剤投与は慎重に。
2009年4月30日木曜日
アルブミンではなく患者を治せ
2009年4月29日水曜日
Swine influenzaリアルタイム更新
Dynamedがリアルタイムで更新されています。米国で死者発生もCBCニュースの段階で更新されています。
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Dynamed
Swine influenza
Updated 2009 Apr 29 09:35 AM: first US death attributed to confirmed swine influenza; confirmed cases in Germany and New Zealand (CBCnews.ca 2009 Apr 29) update
reported cases of swine influenza A (H1N1) in humans in 2009 (WHO Press Briefing 2009 Apr 28) update
World Health Organization (WHO) not recommending interntional travel restrictions (WHO Swine influenza update 2009 Apr 28)update
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迅速なupdateは強力ですね。IDお持ちのかた必見です。
2009年4月28日火曜日
CAPの診断にCRPはあまり役立たない
ついでにCRPも調べてみました。2009年のシステマティックレビューです。未入手で抄録のみです。
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Fam Pract. 2009 Feb;26(1):10-21. Epub 2008 Dec 12.
C-reactive protein and community-acquired pneumonia in ambulatory care: systematic review of diagnostic accuracy studies.
Falk G, Fahey T.
■プライマリケアや救急でCAPを疑われる人に対して
■CRP 20mg/L以下であれば
■胸部X線検査による標準的検査と比較して
■CAPを除外できるか
■診断、systematic review
■結果
8研究（横断研究やコホート研究を含む）、2194人
CAP有病率の中央値14.6%の集団に対して
the pooled positive LR+ 2.1 [95%信頼区間 1.8-2.4]
the pooled negative LR- 0.33 [95%信頼区間 0.25-0.43]
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CRP 2mg/dLをカットオフとしても、陰性尤度比が0.33では除外には有用ではないということになります。カットオフを5, 10mg/dLに変えると、結果のばらつきが大きくなるため注意が必要とのことです。あまりCRPで判断しないほうが良さそうです。
2009年4月27日月曜日
市中肺炎(CAP)の喀痰検査による診断(4)
つづきです。
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Clin Infect Dis. 2004 Jul 15;39(2):165-9. Epub 2004 Jul 1.
Diagnostic value of microscopic examination of Gram-stained sputum and sputum cultures in patients with bacteremic pneumococcal pneumonia.
Musher DM, Montoya R, Wanahita A.
血液培養で肺炎球菌が検出された105名のCAP
痰採取できず 31、痰が不適切 16、評価対象となった痰 55.2%
グラム染色 感度57%、痰培養 感度79%
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グラム染色や痰培養で菌が検出されなくても、CAPによる菌血症は否定できないということになります。喀痰検査は診断除外のためではなく、診断確定のために用いるべきものですね。
2009年4月26日日曜日
豚インフルエンザ
関連情報はこちらで。
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Swine Influenza : CDC
Swine Influenza : WHO
ブタインフルエンザの一般向け説明書
豚インフルエンザ診断治療について
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2009年4月24日金曜日
臨床研修制度見直しは時期尚早
CBニュースから。臨床研修制度の修正案が示されたようです。
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臨床研修制度のパブコメは1241件
http://news.nifty.com/cs/domestic/societydetail/cb-20090423-21716/1.htm
臨床研修制度の見直し案をめぐり、厚生労働省が3月19日－4月17日に募集したパブリックコメントに寄せられた意見の総数が1241件に上ったことが、23日に開かれた「医道審議会医師分科会医師臨床研修部会」（部会長＝相川直樹・慶大名誉教授）で明らかになった。この中には医療関係の団体や学会からの要望も多く、幅広い意見が寄せられたが、この日に同省が示した「修正案」は原案の微修正にとどまり、国民の意見が反映されたとは言い難い。
厚労省が示した修正案では、原案の「臨床研修病院」を「基幹型臨床研修病院」に修正したほか、こうした病院の基本的な考え方については、「地域の中核病院を中心とした臨床研修病院群の形成を推進する」を「大学病院など地域の中核病院を中心とした臨床研修病院群の形成を推進する」に変更。また、研修医の募集定員については、新制度導入初年度の募集定員が大幅に減少する病院に限り、08年度の研修医のマッチング者数を上限とすることが盛り込まれた。
しかし、これら以外については、原案と全く変わらず、パブコメの意見が反映されたとは言い難い。厚労省では新制度の導入後、毎年データを基に検証するとしているが、制度の大枠は5年間は維持していく考えだ。 この日の部会で山下英俊委員（山形大医学部附属病院長）は、「都道府県の募集定員に上限を設けることに、どうしても納得できない。制度導入は時期尚早だ」と強く訴えたが、最終的に部会長一任で取りまとめることになった。
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パブコメ募集終了後、6日後です。結果ありきの議論は意味がないように思いますが。
市中肺炎(CAP)の喀痰検査による診断(3)
つづきです。
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Clin Infect Dis. 2000 Oct;31(4):869-74. Epub 2000 Oct 12.
Prospective study of the usefulness of sputum Gram stain in the initial approach to community-acquired pneumonia requiring hospitalization.
Rosón B, Carratalà J, Verdaguer R, Dorca J, Manresa F, Gudiol F.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11049763
533名のCAP
痰採取 210 (39%)
predominant morphotype 175(32.8%)
肺炎球菌に対して
グラム染色 感度57%、特異度97%
インフルエンザ桿菌に対して
グラム染色 感度82%、特異度99%
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こちらの研究はやや検出率が高くなっています。
2009年4月23日木曜日
市中肺炎(CAP)の喀痰検査による診断(2)
喀痰検査の感度・特異度はどれほどでしょうか？DynaMedから。
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Arch Intern Med. 2004 Sep 13;164(16):1807-11.
Assessment of the usefulness of sputum culture for diagnosis of community-acquired pneumonia using the PORT predictive scoring system.
García-Vázquez E, Marcos MA, Mensa J, de Roux A, Puig J, Font C, Francisco G, Torres A
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15364677
1669名のCAP
痰採取 983 (59%)
グラム染色で良質な痰 predominant morphotype (PM) 240 (14.4%)
喀痰培養・肺炎球菌検出に対して
グラム陽性双球菌検出 感度60% 特異度97.6%
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喀痰検査で良質な検体は14.4%と少ないですが、もしグラム陽性双球菌が検出された場合、肺炎球菌性CAPの陽性尤度比は25。ほぼ確定的になるようです。
つづく
2009年4月22日水曜日
地域医療関係の学会・集会
自治医科大学地域医療学センターの地域医療関係の学会・集会ページがリニューアルし、下記アドレスへ引っ越しされています。
http://www.jichi.ac.jp/usr/tiik/meeting.html
地域医療研修に関する情報源としてたいへん有用です。ぜひご活用ください。
市中肺炎(CAP)の喀痰検査による診断(1)
CAPの喀痰検査（グラム染色、培養）の診断的意義はどれほどでしょうか。調べてみました。
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Chest. 2002 May;121(5):1486-92.
Applying sputum as a diagnostic tool in pneumonia: limited yield, minimal impact on treatment decisions.
Ewig S, Schlochtermeier M, Göke N, Niederman MS.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12006433
200床の一次医療病院のCAP患者（X線検査、症状、他の疾患がないという診断基準）116名に対して喀痰検査（グラム染色、培養）をすると、
痰採取 42(36%)
顕微鏡的に適切な痰 23(20%)
陽性検体 10(9%)
結果によって治療を決定 1(1%)
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実際に喀痰検査を実施しても、診断に役立つのは9%、治療決定に役立つのは1%という結果です。
喀痰検査は診断的価値が低く、CAPの患者マネージメントにはほとんど貢献しない、という結論になっています。
現状はこんなものかもしれません。費用対効果もよく検討すべきでしょう。少なくとも全例喀痰検査というのは乱暴な気がします。
つづく
2009年4月15日水曜日
家庭医療後期研修プログラム指導医養成ワークショップ
家庭医療学会の指導医養成ワークショップの案内が出ています。
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平成21年度 第1回 家庭医療後期研修プログラム指導医養成のためのワークショップ
http://jafm.org/fd/index.html
今年7月には当学会認定プログラムの1期生に対する認証試験が実施され、いよいよ家庭医療学専門医が誕生します。こうした中、プログラム修了者に対する社会からの期待や関心はますます高まり、確かな実力を持った家庭医を育てることができる魅力あるプログラム作りは喫緊の課題とも言えます。 当ワークショップでは来年の学会合併を見据えた上で、今後の家庭医療指導医に求められる実地での教育能力やプログラム管理能力の養成を目指して、今年度の定例ワークショップ３回を企画して参ります。指導医資格取得目的の方はもちろん、すでに取得した方も更なる指導能力Upのために受講していただければ幸いです。
第1回WSはその第一弾としてプログラム作成の実務能力、ポートフォリオ評価の実践力、研修医へのメンタルサポートという、いずれも身につけておきたい重要なテーマを扱います。 学会認定プログラムに関わる多くの指導医の皆様のご参加をお待ちしております。
◆ 期日:
2009年6月27日（土）～28日（日）27日 13:30～17:30 ／ 28日 9:00～12:00
◆ 場所:
東京大学医学図書館333 室
〒113-0033 東京都文京区本郷7-3-1
（最寄駅：地下鉄丸ノ内線／大江戸線「本郷3丁目」駅）
http://www.u-tokyo.ac.jp/campusmap/cam01_13_17_j.html
◆ 対象者:
現在、本学会認定の家庭医療後期研修プログラムを運営している指導医またはプログラム責任者、または将来立ち上げを計画している指導医（学会員に限る*）
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2009年4月13日月曜日
短絡的な臨床研修制度見直し論議
臨床研修制度見直しについて、ローレンス・ティアニー教授からの示唆に富む寄稿が掲載されています。
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週刊医学界新聞
【寄稿】 卒後臨床研修における必修科目削減を憂う
http://www.igaku-shoin.co.jp/paperDetail.do?id=PA02826_03
・確実に豊かに変わりつつある日本の医学教育
・短絡的な見直し論議
・経験に勝る教師はいない
・専門医数のコントロールを
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日本の医師育成にかける期間が米国に比べて短いことも図示されています。
2009年4月10日金曜日
眼神経帯状疱疹
頭痛で神経内科を受診した男性。精査にて頭蓋内病変なく、紹介されてきました。時々偏頭痛があるが、今回の痛みは違う、とのこと。よく見ると、前額部に小水疱が。帯状疱疹でした。
眼神経（三叉神経V1）領域の帯状疱疹(Herpes Zoster Ophthalmicus)は、眼合併症があり注意が必要のようです。
AFPにレビューがありました。
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Evaluation and Management of Herpes Zoster Ophthalmicus
Am Fam Physician 2002;66:1723-30,1732.
http://www.aafp.org/afp/20021101/1723.html
・眼神経領域に発生する帯状疱疹は全体の1/4以下
・デルマトームに一致する前額部の水疱が出現する
・結膜炎、角膜炎、虹彩炎、動眼神経麻痺などがまれに合併する
・失明などの深刻な合併症がおこる可能性もある
・72時間以内に抗ウイルス薬を投与する
・迅速かつ的確な診断、眼症状があれば眼科医紹介を行う
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この方もすでに結膜炎を合併しておられました。すぐに眼科へ紹介しました。
2009年4月9日木曜日
Best Practice
BMJのBest Practiceがサービスを開始しています。free trialもできるようです。
http://bestpractice.bmj.com/best-practice/welcome.html
試用してみたいと思います。
シモンイモが糖尿病に効果(4)
同じグループが2004年にも論文を発表していました。
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Diabetes Care. 2004 Feb;27(2):436-40.
Efficacy of Ipomoea batatas (Caiapo) on diabetes control in type 2 diabetic subjects treated with diet.
Ludvik B, Neuffer B, Pacini G.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14747225
■糖尿病の人に
■ciapo 4g/日12週間投与すると
■プラセボと比較して
■食後2時間の血糖値は低下するか
■治療、ランダム化比較試験
■結果
ciapo 193.3 +/- 10.4 vs. 162.8 +/- 8.2 mg/dl
その他、HbA1c、空腹時血糖でも有意に低下した。
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血糖値による評価という代用のアウトカムであるところに注意が必要ですが、確かに下がっているようですね。
この論文の前文には、シモンイモは日本の香川県山間部で古くから生で摂取され、貧血、高血圧、糖尿病に効果があると信じられている、とありました。
2009年4月8日水曜日
シモンイモが糖尿病に効果(3)
つづきです。
シモンイモ（Caiapo）の論文をいくつか読んでみました。
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Diabetes Care. 2002 Jan;25(1):239-40.
The effect of Ipomoea batatas (Caiapo) on glucose metabolism and serum cholesterol in patients with type 2 diabetes: a randomized study.
Ludvik BH, Mahdjoobian K, Waldhaeusl W, Hofer A, Prager R, Kautzky-Willer A, Pacini G.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11772921
■糖尿病の人が
■ciapo 2g/日または4g/日を錠剤で1日3回6週間内服すると
■プラセボと比較して
■空腹時血糖は減少するか
■治療、ランダム化比較試験
■結果
18名のランダム化比較試験
6週間でciapo4gで8.3mmol/L±0.6から7.2mmol/L±0.4へ有意に減少した。
他の群では有意な変化はみられなかった。
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確かにciapo群で血糖値に変化がみられています。この研究ではイモは錠剤として摂取されています。
2009年4月7日火曜日
民間団体の研究助成公募
公衆衛生ネットで紹介されています。
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現在以下の研究助成の公募がかかっています。ふるってご応募ください。
http://www.koshu-eisei.net/cgi/topics/disp.cgi?mode=detail&id=306
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2009年4月1日水曜日
Principleのない日本の医療
週刊医学界新聞から。黒川清さんと木村健さんの対談です。一部抜粋しますが、ぜひリンク先の全文をご覧ください。
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Principleのない日本，“医療崩壊”の打開策とは
http://www.igaku-shoin.co.jp/paperDetail.do?id=PA02824_01
現在進められている一つひとつの政策がその場しのぎのパッチワークになっていて，将来を長期的にとらえた大きなビジョン，グランドデザインがありません。なぜかというと，医療をめぐる課題についてのprinciple（基本的理念，普遍的な原理原則）を理解していないからです。
“医療崩壊”の源流をたどれば医師不足に行き着きます。医師不足の解消には絶対数の補充はもちろん重要ですが，医師のパフォーマンスおよび医師の偏在を論じなければ意味がありません。
私が勤務していたアイオワ大学病院では，1人の外科系医師が1年に約360件の手術を行います。日本の大学病院で年に100件手術を行う医師はほとんどいないでしょう。この違いの背景には，病院の運営方針，手術室数，麻酔医数，医師の支援人員などさまざまな要素があります。それらを解決し医師のパフォーマンスを向上させれば，医師不足を緩和する十分な余地があります。黒川先生がおっしゃるように，医学部の定員を増やしても効果が出るのは10年先です。医師のパフォーマンスの向上は，今すぐ着手して直ちに効果が期待できる手段なのです。
医学教育にはかなりの額の社会資本が使われています。学生が臨床医として医療に尽くすと願っての出費です。若手医師を大学院が囲い込んでしまえば，医療現場のマンパワーが不足して当然でしょう。矛盾しています。
日本では医師臨床研修制度の発足以来，新卒医師の大学病院離れが起こりました。人手不足に困った大学医局関係者は，政府に働きかけて臨床研修制度の見直しを求めました。安全な医療提供のため有能な医師の育成をめざして始めた研修制度を自分たちの都合で壊そうとしている。日本の医療は原理原則を欠いているのが問題です。
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日本の医療における諸問題への対処は，個別に技術的な応急処置が行われている、との指摘は鋭いものです。
医学教育，卒後研修，医療制度を連動させるには共通のprincipleに立つことが必須でしょう。姑息的な治療ではなく、臨床医育成と医療制度そのものの根治的治療が必要な時期ではないでしょうか。
