夏期休暇

　夏期休暇に入ります。しばらく更新はお休みします。

銚子市立病院廃院、そして地域医療崩落

千葉・銚子、市立病院廃止へ
http://news.tbs.co.jp/newseye/tbs_newseye3930074.html

千葉県銚子市が市立の総合病院を廃止するとしていた問題で、銚子市議会は２２日条例案を１３対１２の賛成多数で可決し、公立病院が廃院となることが決定的となりました。


患者の受け皿　周辺病院「パンク寸前」も
http://www.yomiuri.co.jp/e-japan/chiba/news/20080822-OYT8T00009.htm

　市立総合病院の救急患者受け入れは、７月８日に停止した。入院対応が可能な２次救急の負担は、市内では主に島田総合病院に集中した。市消防本部によると、０７年の救急搬送２４４９件のうち、市立総合は３割弱の７０６件。これを島田総合（６６５件）などが引き受ける形だ。
　市医師会の間山春樹会長は「島田総合の医師がかなり疲れている。旭市の国保旭中央病院も受け皿になるが、あそこはすでにパンク寸前だ」と指摘する。

　間山会長は「みんなで協力しないと、どこもかしこも共倒れになってしまう」と危機感を募らせる。

　旭中央は来年４月の研修医採用から、地域医療コースを４人に倍増し、近隣の公立病院への派遣を強化する。決して十分とは言えないが、自ら手を打たなければ、地域全体の医療が崩壊する恐れがあるからだ。


　ついに地域医療崩落の足音が聞こえてきました。周辺医療機関への緊急支援が必要と思われます。千葉の厳しい地域医療事情は解決されないのでしょうか。

医療ブログ調査

　医療従事者のブログでは、どこまでの情報開示が許容されるのでしょうか？先日紹介されていた論文を読んでみました。
http://comet-log.blogspot.com/2008/08/blog-post_16.html

J Gen Intern Med. 2008 Jul 23. [Epub ahead of print]
Content of Weblogs Written by Health Professionals.
Lagu T, Kaufman EJ, Asch DA, Armstrong K.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18649110

　Google検索で医療ブログの横断調査を行っています。271のブログを対象に、以下の16項目を調査しています。

ブログの作者個人の特定

• 名　51.3%
• 姓　35.1%
• 場所　43.2%
• 特定できる写真　22.1%
• 専門領域（Sub-specialty）　72.7%

患者情報

• 患者の写真　1.1%
• 患者のX線画像　3.0%
• 患者の検査成績　0.0%
• 他の個人情報　0.4%

患者に関する記述

• 患者に関する何らかのコメント　42.1%
• 患者に対するネガティブなコメント　17.7%
• 患者に対するポジティブなコメント　15.9%

医療従事者ヘルスケアシステムに関するコメント

• ヘルスケアシステムに関するコメント　50.6%
• 医療従事者に対するポジティブなコメント　39.9%
• 医療従事者に対するネガティブなコメント　31.7%

製品の宣伝

• ヘルスケア製品の宣伝あり　11.4%

　日本における追試も検討が必要でしょうか。医療ブログのガイドラインなどが必要なのかもしれません。

PGE1の長期的効果は明らかでない

　下肢の末梢動脈疾患(PAD)に対して、プロスタグランジン製剤(PGE1)は効果があるのでしょうか。

Ann Intern Med. 1999 Mar 2;130(5):412-21.
Prostanoids for chronic critical leg ischemia. A randomized, controlled, open-label trial with prostaglandin E1. The ICAI Study Group. Ischemia Cronica degli Arti Inferiori.
[No authors listed]
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/

• 慢性下肢虚血1560名に
• 連日60mcg PGE1 (in the form of alprostadil-alpha-cyclodextrine)投与すると（771名）
• プラセボと比較して（789名）
• 死亡と脳血管・心・血管疾患(major amputation or persistence of critical leg ischemia, acute myocardial infarction, or stroke)の複合エンドポイントが減少するか
• 治療、ランダム化比較試験

結果

退院時
治療群　493 [63.9%]
対照群　581 [73.6%]
relative risk, 0.87 [95% CI, 0.81 to 0.93]; P < 0.001
6か月後
治療群　348 of 661 [52.6%]
対照群　387 of 673 [57.5%]
relative risk, 0.92 [CI, 0.83 to 1.01]; P = 0.074


　一時的には効果がある可能性はありますが、長期的効果については差がなくなります。ACC/AHA 2005 Practice GuidelinesでもPGE1は推奨されていないようです。

大野病院事件 無罪判決

大野病院事件判決要旨 福島地裁
http://www.47news.jp/CN/200808/CN2008082001000750.html

　本件では、胎盤はく離を開始後にはく離を中止し、子宮摘出手術などに移行した具体的な臨床症例は検察側からも被告側からも示されていない。検察側証人の医師のみが検察官と同じ見解を述べるが、同医師は腫瘍が専門で癒着胎盤の治療経験に乏しく、主として文献に依拠している。
　他方、弁護側証人の医師は臨床経験の豊富さ、専門知識の確かさがくみ取れ、臨床での癒着胎盤に関する標準的な医療措置に関する証言は医療現場の実際を表現していると認められる。

　そうすると、弁護側証人の医師の鑑定や証言から、用手はく離を開始した後は、出血をしていても胎盤はく離を完了させ、子宮の収縮を期待するとともに止血操作を行い、それでもコントロールできない大量出血の場合には子宮を摘出することが、臨床上の標準的な医療措置と解するのが相当である。

　医師に義務を負わせ、刑罰を科す基準になる医学的準則は、臨床に携わる医師のほとんどがその基準に従っているといえる程度の一般性がなければならない。現場で行われている措置と、一部医学書の内容に食い違いがある場合、容易かつ迅速な治療法の選択ができなくなり、医療現場に混乱をもたらし、刑罰が科せられる基準が不明確になるからだ。

　検察官は、一部の医学書と検察側証人の鑑定による立証のみで、それを根拠付ける症例を何ら提示していない。
　検察官が主張するような、癒着胎盤と認識した以上ただちに胎盤はく離を中止し子宮摘出手術に移行することが当時の医学的準則だったと認めることはできない。被告が胎盤はく離を中止する義務があったと認めることもできず、注意義務違反にはならない。起訴事実は、その証明がない。

へき地医療崩壊を歌う

　検索でひっかかるので気になっていました。

YouTube - 【初音ミク】僻地医療崩壊を歌う
心の僻地で働くすべての臨床医に

「今日も事務・コメ・ナースのために
せっせと点数稼ぎます」
「赤字はみんな医者のせい」

　へき地医療の悲しい歌です。 興味のある方はお暇な時にでもどうぞ。
　5万回以上も再生されています。YouTubeってすごいですね。

大野病院医療事故 あす判決

大野病院医療事故：産科医処置あす判決　過失致死の刑事責任問えるか／福島
http://mainichi.jp/area/fukushima/news/20080819ddlk07040167000c.html

　県立大野病院（大熊町）で０４年に起きた帝王切開手術中の医療死亡事故の公判は２０日午前１０時から、福島地裁（鈴木信行裁判長）１号法廷で判決が言い渡される。業務上過失致死と医師法違反の罪に問われた同病院の産婦人科医、加藤克彦被告（４０）＝休職中＝の処置に刑事責任は問えるのか。「医療崩壊」が叫ばれる中、全国の医療関係者を中心に注目が集まっている。

医療無残

　週刊エコノミスト8/26特大号の特集です。
http://www.mainichi.co.jp/syuppan/economist/

　医療費膨張の原因について、「『改革』のための医療経済学」（メディカ出版）より紹介されています。

• 高齢化
• 技術進歩
• 誘発需要：医師が患者の意思とは無関係にサービスを提供してしまうこと
• 情報の非対称
• 国民所得の上昇

　やはり技術進歩は医療費増大の原因になっていると思います。技術革新にはコストがかかります。医療技術は確実に進歩しているのに、進歩した技術を使うかどうかについて、消費者（患者）の選択権がありません。「当然、新しい技術を希望するだろう」という期待のもとに、医療サービスが提供されてしまっています（誘発需要）。これは他のサービスではあり得ないことで、出来高払いならではの欠点です。
　たとえば、病院に新しい検査機器が導入されると、昨日までやっていなかった検査を患者に勧め、保険診療内であればそのまま実施・請求が可能となります。医療側からは技術の進歩と言えるかもしれませんが、患者側や保険側からは負担増になります。
　この負担分が相応なものかどうか、これまではあまり検証されていないのではないでしょうか。このことを知らされていない情報の非対称もまた大きな問題です。

　生物学者G・ハーディンが1968年、サイエンス誌に発表した「コモンズの悲劇」が紹介されています。

人々が限られた資源を共有している場合、各々が経済合理主義に基づいた行動をとるならば、共有資源は枯渇し、構成者全員が生活基盤を失う

　現代に通ずる格言です。医療費が無尽蔵に使える時代は終わりました。医療が枯渇して国民全員が生活基盤を失うことのないよう、知恵を出し合いたいものです。

医療ブログが患者のプライバシーを脅かす

　医療専門家によるブログでは、著者が不用意に患者の情報を漏らしてしまうことがあり、患者のプライバシーが脅かされる可能性が米国の研究で示され、米医学誌「Journal of General Internal Medicine（総合内科）」オンライン版に7月23日掲載された。
http://www.yakuji.co.jp/entry7698.html

　米ペンシルベニア大学（フィラデルフィア）のTara Lagu博士らの研究グループが271の医療ブログの内容を分析した結果、56.8％に著者の身元を特定するのに十分な情報が含まれていることが判明。明らかな患者のプライバシー侵害はまれであったが、匿名であるはずの著者が地域、下位専門分野などの個人情報を明らかにすることによって、読者に身元が特定されてれしまう可能性があると述べている。


　「多くの医療ブログは一般に向けて価値ある情報を提供しており、丁寧な論調で、匿名で書かれているが、一部には患者のプライバシーを脅かすもの、医師としての品位を損なう恐れのあるものもある」とLagu氏は述べている。「残念ながら、このような問題に関するガイダンスの提供に率先して取り組もうとする専門機関はない。医療ブログの数が増加するに伴い、専門機関、医学教育機関およびブログコミュニティがガイドライン（指針）や基準を設定し、この新しい媒体がはらむ課題に対処する必要がある」と同氏は指摘している。
（HealthDay News 8月7日）


　どこまでの開示は許容されるか。ブログを作成しながらいつも考えさせられています。
　個人情報保護と情報開示とは表裏一体の問題です。患者のプライバシー保護はもちろん重要ですが、啓発にはある程度の情報開示も必要です。
　指針がどれほど役に立つのかわかりませんが、検討の余地はあると思います。

　著者特定につながるおそれのある情報を削除しました。

敗血症の診断にプロカルシトニン(2)

　以前取り上げた、敗血症・プロカルシトニンのsystemaic reviewについて。
http://comet-log.blogspot.com/2008/07/blog-post_28.html

　DynaMedにこの記載がなかったため、問い合わせてみました。
　さきほど執筆担当から、以下の内容で追加記載したことの連絡がありました。

procalcitonin may not differentiate sepsis from non-infectious causes of systemic inflammatory response syndrome (SIRS) in critically ill adults (level 2 [mid-level] evidence)

---以下DynaMed参照---

　Thank you again for your contribution to the improvement of DynaMed.とのお返事をいただきました。
　貢献できてうれしいです。それにしても対応が迅速ですね。見習いたいです。

ムカデ咬傷

　30分前にムカデに刺された人の救急車受け入れ要請。局所症状以外に自覚症状はなく、バイタルも安定しています。
　ところで、ムカデ咬傷の治療はどうしたらよいでしょうか。到着前に調べてみました。ちなみにムカデは"centipede"です。

　PubMedでも症例報告が散見されるだけです。
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15083935
14例の検討です。
Pain occurred in all 14 cases and was severe in 7 patients. Redness/red mark occurred in 53%, swelling/raised area in 43%, and itchiness in 14%. No systemic effects were reported. Ethmostigmus spp. and Scolopendra spp. caused more severe effects. Of the bites, 57% occurred indoors and 50% at night. Treatment consisted of supportive measures including ice packs and simple analgesia, and 4 patients reported pain relief after immersing the bite area in hot water. Similar clinical effects were reported in the other 30 definite centipede bites.

オーストラリアのムカデは日本と同じなのでしょうか？
日本の報告もありました。
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2022129

　こんな時はGoogleですね。見つかりました。

舳倉島におけるムカデ咬傷の20例
http://pws.prserv.net/jpinet.takodam/mukade.html

　児玉さんに感謝しつつ、救急車到着。
　案の定、局所が発赤しているのみで、アナフィラキシーもありません。外用剤処方でおだいじに。

　ちなみに支払いは1800円。医療費としては総額6000円になります。救急搬送の費用まで考えると、オーバーアクセスにも問題があるような気がします。考えさせられる一例でした。

日医が「総合医」認定制度案を公表

　ふたたびCBニュースから。

日医が「総合医」認定制度案を公表
http://www.cabrain.net/news/article/newsId/17633.html

　日本医師会（唐澤祥人会長）はこのほど、「地域医療、保健、福祉を担う幅広い能力を有する医師」の認定制度案を公表した。いわゆる総合医・総合診療医を養成するための認定システムで、併せて都道府県医師会に対し、同案に対する意見を求める通知を出した。

　案では、「何でも相談できる上、最新の医療を熟知して必要なときには専門医、専門医療機関を紹介でき、身近で頼りになる」存在として、同医師を位置付けている。そして、日医が日本プライマリ・ケア学会、日本家庭医療学会、日本総合診療医学会の関連3学会をはじめ各医学会・医会の協力を得て主導的に認定を行う、としている。


　認定に関する学会間の動きがあるのでしょうか。どのように総合医を養成するのか、その方法に注目したいです。

心房細動にレートコントロールでもよい

　心房細動にリズムコントロールかレートコントロールか？ランダム化比較試験が出ています。

N Engl J Med. 2008 Jun 19;358(25):2667-77.
Rhythm control versus rate control for atrial fibrillation and heart failure.
Roy D, Talajic M, Nattel S, Wyse DG, Dorian P, Lee KL, Bourassa MG, Arnold JM, Buxton AE, Camm AJ, Connolly SJ, Dubuc M, Ducharme A, Guerra PG, Hohnloser SH, Lambert J, Le Heuzey JY, O'Hara G, Pedersen OD, Rouleau JL, Singh BN, Stevenson LW, Stevenson WG, Thibault B, Waldo AL; Atrial Fibrillation and Congestive Heart Failure Investigators. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18565859

• EF<35%で心不全の症状がある心房細動に対して
• リズムコントロール：抗不整脈薬やcardioversionによって洞調律を保つと
• レートコントロール：安静時<80bpm、6分間歩行後<110bpmに比べて
• 死亡率は低下するか
• 治療、ランダム化比較試験

結果：平均37か月
リズムコントロール　 182/682(27%)
レートコントロール　 175/694(25%)
ハザード比：1.06、95%信頼区間 0.86 to 1.30 (P = 0.59)

　やはり洞調律に戻さなくても予後は変わらない、という結果でした。自信をもってレートコントロールをしようと思います。

第3回 安心と希望の医療確保ビジョン具体化検討会

医療介護CBニュースより
http://www.cabrain.net/news/article/newsId/17500.html

　8月5日の第3回「安心と希望の医療確保ビジョン」具体化に関する検討会（座長＝高久史麿・自治医科大学長）で、海野信也委員（北里大医学部産婦人科教授）は、医師の養成数を今後10年程度増やすことや、医師養成の在り方についての研究班を設置すべきとの意見で委員が一致したとする内容の、これまでの議論の「論点整理案」を提示した。
　
　海野委員の論点整理案は、「医師養成数の増加策」と「研修制度検討の必要性」の2項目から成る。

　「医師養成数の増加策」では、「医療需要の増加への対応、医師の過剰労働の緩和のためには、医師養成数増加が必要不可欠という認識で一致」と記載。
　具体的な増加策としては、「医育機関側の準備状況と医療需要の増加を勘案して、10年間程度養成数を増加していく。その後、医療需要の減少状況に合わせて、徐々に養成数を減少、現状水準程度まで戻すことを想定する」とした。

　「研修制度検討の必要性」では、「『後期研修のあり方』を中心として、医師養成のあり方を検討する専門家による、自律的な検討を行うための体制整備を目的とした研究班を早急に設置するべきという認識で一致」と記載。
　後期臨床研修制度については、「家庭医・総合医の位置付け、診療科間のバランスを含め、医師集団としてのコンセンサスを早急に形成する必要がある。それなしには、診療科間偏在、地域間偏在の問題を解決することはできない」とした。


　後期研修のあり方研究班、早急にすすめてもらいたいです。必要専門医数の試算についても、このさい徹底的に分析していただきたいです。

1年以内の緊急入院の予測因子

　1年以内に緊急入院する予測因子について、スコットランドで検討された論文です。論文未入手のため抄録から。

Arch Intern Med. 2008 Jul 14;168(13):1416-22.
Development and validation of a model for predicting emergency admissions over the next year (PEONY): a UK historical cohort study.
Donnan PT, Dorward DW, Mutch B, Morris AD.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18625922

• スコットランドの一般人（40歳以上）が
• 1年以内に緊急入院する
• 予測因子は何か
• 予後、コホート（historical cohort）

結果
186 523人のうち6793人(7.5%)が緊急入院を経験していた。
緊急入院の強力な予測因子は
年齢、男性である、社会的排除（high social deprivation）、鎮痛剤・抗生剤・ニトロ製剤・利尿剤を過去に処方されている、呼吸器薬の数、過去の入院数と総入院日数


　緊急入院する危険性が高い人が誰かがわかっていれば、あらかじめ病歴要約を渡しておくなどの対応が可能となるかもしれません。

医師の過重労働に緊急停止ボタンを！

緊急アピール
医師の過重労働に緊急停止ボタンを！
「安心と希望の医療確保ビジョン」具体化に向けて
http://www.asahi-net.or.jp/~mh9n-kk/appeal01

　勤務医の労働環境を考えるシンポジウム実行委員会（実行委員長：松崎道男・元虎の門病院輸血部長・医療安全対策室長）は６月28日（土）、東京医科歯科大学で「あなたを診る医師がいなくなる！　過重労働の医師を病院は守れるのか」と題したシンポジウムを開きました。
　シンポジウムでの議論と来場者のアンケート結果は、勤務医の過重労働がすでに限界に達しており、「緊急停止ボタン」を今押さなければ、これまで以上の惨事につながる可能性が高いことを示しております。
　現在議論が進んでいる厚生労働省の「安心と希望の医療確保ビジョン」も、医療現場の過重労働にしっかりとした歯止めをかけなければ、その柱とされる医師増員、地域で支える医療、患者・家族との協働、どれも砂上の楼閣となってしまうでしょう。


提言　　　交代勤務の確立、連続勤務の禁止徹底を
http://www.asahi-net.or.jp/~mh9n-kk/appeal02.html
１．病院で「当直」と呼ばれている業務の多くは、労働法規に言う当直ではなく夜間労働であり、このことは厚生労働省労働基準局が2002年に出した通達（「基発第0319007号」）にも明記されている。病院は、医師のいわゆる「当直」を正しく夜間勤務と位置づけ、当直という呼称を廃止し、交代勤務の態勢を早急に整える。
２．夜間勤務（いわゆる「当直」）の翌日も医療に従事する行為は、医療事故・医療ミスに直結しうる危険な行為であることを行政、病院、医師、患者が共通認識とし、これを禁止する、直ちに禁止することで弊害が大きい医療現場では、禁止処置を取るまでに必要な行動計画を直ちに策定する。

EBMクイックリンク

　「地域医療日誌by COMET」で紹介する論文は思うままに選択していますが、日常的に使用している二次情報源はこちらにリストアップしてあります。
http://ebmql.blogspot.com/

　論文入手は自治医大図書館の電子ジャーナル（会員制）を使用しています。へき地でもネットさえあれば最新論文が入手可能なすばらしいサービスです。ありがとうございます。
http://lib.jichi.ac.jp/

AFPは万能でない(2)

　ひきつづきAFPについて。

BMC Cancer. 2007 Feb 8;7:28.
The progressive elevation of alpha fetoprotein for the diagnosis of hepatocellular carcinoma in patients with liver cirrhosis.
Arrieta O, Cacho B, Morales-Espinosa D, Ruelas-Villavicencio A, Flores-Estrada D, Hernández-Pedro N.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17288606

• 肝硬変と診断された方で
• AFP 200ng/mL以上、400ng/mL以上、7ng/mL/月以上の増加、があれば
• 肝細胞癌と確定できるか
• 診断

結果
74人の肝硬変患者、193の肝臓病変について検討

200ng/mL以上：感度36.3%、特異度100%
400ng/mL以上：感度20.2%、特異度100%
7 ng/mL/月以上の増加：感度71.4%、特異度100%

　200ng/mL以下であれば、7ng/mL/月以上の増加は診断確定に有用のようです。
　ところで、対象となった肝硬変の診断については、以下のように記載されています。
Patients with thediagnosis of LC and serial monthly determinations of αFPlevels, were included; the presence of cirrhosis was establishedby biopsy or clinical data of chronic liver disease,complications such as portal hypertension, esophagealvarices with or without a previous episode of bleeding,splenomegaly, ascites with a previous episode of spontaneousbacterial peritonitis in the absence of other nonhepatic causes, hepatic encephalopathy in the absence ofother metabolic causes, hypoalbuminemia or hyperbilirubinemiain the absence of a known cause of the obstructionof the bile duct of at least one year of appearance withprogressive liver failure.